Sök
Stäng denna sökruta.

Formulär för patienttillstånd för marknadsföring

*” anger obligatoriska fält

Genom att fylla i detta patienttillståndsformulär (”Godkännande”) ger du Mainstay Medical Limited, inklusive dess medarbetare, agenter eller representanter (”Mainstay”) och/eller din vårdgivare (”Vårdgivare”) tillstånd att använda eller dela dina personligt identifierbara data och innehåll angående dina erfarenheter och framsteg med ReActiv8® Neurostimulation System (”ReActiv8”) genom videoklipp, fotografier och/eller skriftliga redogörelser (”Inspelat innehåll”). Det inspelade innehållet kommer att innehålla din bild och/eller röst och kommer att spelas in av Mainstay genom en kontrakterad byrå eller med en Mainstay-representants smarttelefon. Välj endast de behörigheter (genom att kryssa för eller ange dina initialer i rutorna) du godkänner, och tveka inte att kontakta din Mainstay-representant om du har några frågor.

1) Updates to Your Physician / Health Care Provider (“Provider”)
2) Use of Recorded Content by Your Provider
3) Mainstay Marketing & Educational Purposes

Ditt inspelade innehåll kommer inte att användas på något felaktigt, olämpligt eller vilseledande sätt. Mainstay kommer inte att sälja ditt inspelade innehåll till någon annan part utan ditt tillstånd. Du samtycker till att endast visa upp eller utföra det du är fysiskt bekväm med gällande kroppsrörelser eller aktiviteter i ditt Inspelade Innehåll, och håller Mainstay fria från allt ansvar eller skador som kan komma att följa av det inspelade Innehållet. Du är införstådd med att Mainstay är en tillverkare av medicintekniska produkter och inte kan granska ditt inspelade innehåll med avseende på några kliniska problem. Kontakta din vårdgivare om du har några frågor, problem eller funderingar (och, naturligtvis, ring 112 i händelse av en nödsituation).

Jag har läst ovanstående och samtycker till detta godkännande. Detta godkännande kommer att gälla under en period av fem (5) år, även om du kan återkalla detta godkännande när som helst genom att meddela Mainstay skriftligen. Du är införstådd med att du inte kommer att få någon ersättning för detta godkännande. Ditt samtycke att dela inspelat innehåll är helt frivilligt, och du kan vägra att underteckna detta godkännande utan någon påföljd eller negativ inverkan på dina hälsofördelar eller ReActiv8-terapi.

MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
Namn*

You just clicked on a link to go to another Mainstay Medical ("Mainstay") website that is different from your current website, which is specifically intended for your country/region.  Please note there may be important differences on Mainstay websites designed for other countries/regions, including information about product (ReActiv8) indication and use, regulatory approval, healthcare practice standards, and data protection laws, among other things.  Do you still wish to continue to the different site?

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.