Patienttillståndsformulär (3 val)

Formulär för patienttillstånd för marknadsföring

”*” anger obligatoriska fält

Genom att fylla i detta patienttillståndsformulär (”Godkännande”) ger du Mainstay Medical Limited, inklusive dess medarbetare, agenter eller representanter (”Mainstay”) och/eller din vårdgivare (”Vårdgivare”) tillstånd att använda eller dela dina personligt identifierbara data och innehåll angående dina erfarenheter och framsteg med ReActiv8® Neurostimulation System (”ReActiv8”) genom videoklipp, fotografier och/eller skriftliga redogörelser (”Inspelat innehåll”). Det inspelade innehållet kommer att innehålla din bild och/eller röst och kommer att spelas in av Mainstay genom en kontrakterad byrå eller med en Mainstay-representants smarttelefon. Välj endast de behörigheter (genom att kryssa för eller ange dina initialer i rutorna) du godkänner, och tveka inte att kontakta din Mainstay-representant om du har några frågor.

1) Updates to Your Physician / Health Care Provider (“Provider”)

By checking this box, you authorize Mainstay to share your Recorded Content with your Provider for purposes of informing them about your ReActiv8 progress, feedback, and updates. This can help your Provider better understand and manage your ReActiv8 therapy and your overall care. Please note that the Recorded Content may be sent to your Provider via upload to a secure site accessible by your Provider, or through a Mainstay smartphone’s email or texting app (which may not utilize encryption or similar security measures).

2) Use of Recorded Content by Your Provider

By checking this box, you authorize your Provider to share or publicize your Recorded Content through the Provider’s website, social media accounts (such as LinkedIn or Facebook), or other educational/marketing platforms whether electronic or hardcopy. Among other things, your Recorded Content may be used to educate the public about ReActiv8 therapy, including prospective patients and their family members, and represent your Provider as a certified ReActiv8 clinician. If you agree, please identify your Provider:

Namn på vårdgivare eller klinik

3) Mainstay Marketing & Educational Purposes

By checking this box, you authorize Mainstay to use your Recorded Content for product education, public awareness, marketing, training, and/or related purposes in the US and internationally, to help inform the public, health care providers, and potential patients about ReActiv8. As examples, your Recorded Content may be used in publications, Mainstay website(s), articles, marketing materials, or educational materials. The Recorded Content will become the property of Mainstay and you agree to assign full copyright of all manifestations of the Recorded Content to Mainstay together with the right of reproduction.

Ditt inspelade innehåll kommer inte att användas på något felaktigt, olämpligt eller vilseledande sätt. Mainstay kommer inte att sälja ditt inspelade innehåll till någon annan part utan ditt tillstånd. Du samtycker till att endast visa upp eller utföra det du är fysiskt bekväm med gällande kroppsrörelser eller aktiviteter i ditt Inspelade Innehåll, och håller Mainstay fria från allt ansvar eller skador som kan komma att följa av det inspelade Innehållet. Du är införstådd med att Mainstay är en tillverkare av medicintekniska produkter och inte kan granska ditt inspelade innehåll med avseende på några kliniska problem. Kontakta din vårdgivare om du har några frågor, problem eller funderingar (och, naturligtvis, ring 112 i händelse av en nödsituation).

Jag har läst ovanstående och samtycker till detta godkännande. Detta godkännande kommer att gälla under en period av fem (5) år, även om du kan återkalla detta godkännande när som helst genom att meddela Mainstay skriftligen. Du är införstådd med att du inte kommer att få någon ersättning för detta godkännande. Ditt samtycke att dela inspelat innehåll är helt frivilligt, och du kan vägra att underteckna detta godkännande utan någon påföljd eller negativ inverkan på dina hälsofördelar eller ReActiv8-terapi.

Implanteringsdatum

Implanteringstyp

Land

Delstat/region

Ort

Datum*

Signatur*

Namn*

Förnamn Efternamn

Telefon*