Patientenermächtigungsformular (3 Auswahlmöglichkeiten)

Ermächtigungsformular für das Patientenmarketing

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Mit dem Ausfüllen dieses Patientenermächtigungsformulars („Ermächtigung“) erteilen Sie Mainstay Medical Limited, einschließlich seiner Mitarbeiter, Agenten oder Vertreter („Mainstay“) und/oder Ihrem Gesundheitsdienstleister („Dienstleister“) die Erlaubnis, Ihre personenbezogenen Daten und Inhalte in Bezug auf Ihre Erfahrungen und Fortschritte mit dem ReActiv8®-Neurostimulationssystem („ReActiv8“) in Form von Videos, Fotos und/oder schriftlichen Äußerungen („aufgezeichnete Inhalte“) zu verwenden oder weiterzugeben. Die aufgezeichneten Inhalte umfassen Aufnahmen von Ihnen in Bild und Ton und werden von Mainstay durch eine beauftragte Agentur oder möglicherweise mit dem Smartphone eines Mainstay-Vertreters aufgezeichnet. Bitte wählen Sie nur die Ermächtigungen aus (durch Ankreuzen oder Eintragen Ihrer Initialen in die Felder), denen Sie zustimmen, und zögern Sie nicht, sich bei Fragen an Ihren Mainstay-Ansprechpartner zu wenden.

1) Updates to Your Physician / Health Care Provider (“Provider”)

By checking this box, you authorize Mainstay to share your Recorded Content with your Provider for purposes of informing them about your ReActiv8 progress, feedback, and updates. This can help your Provider better understand and manage your ReActiv8 therapy and your overall care. Please note that the Recorded Content may be sent to your Provider via upload to a secure site accessible by your Provider, or through a Mainstay smartphone’s email or texting app (which may not utilize encryption or similar security measures).

2) Use of Recorded Content by Your Provider

By checking this box, you authorize your Provider to share or publicize your Recorded Content through the Provider’s website, social media accounts (such as LinkedIn or Facebook), or other educational/marketing platforms whether electronic or hardcopy. Among other things, your Recorded Content may be used to educate the public about ReActiv8 therapy, including prospective patients and their family members, and represent your Provider as a certified ReActiv8 clinician. If you agree, please identify your Provider:

Name des Dienstleisters oder der Praxis

3) Mainstay Marketing & Educational Purposes

By checking this box, you authorize Mainstay to use your Recorded Content for product education, public awareness, marketing, training, and/or related purposes in the US and internationally, to help inform the public, health care providers, and potential patients about ReActiv8. As examples, your Recorded Content may be used in publications, Mainstay website(s), articles, marketing materials, or educational materials. The Recorded Content will become the property of Mainstay and you agree to assign full copyright of all manifestations of the Recorded Content to Mainstay together with the right of reproduction.

Ihre aufgezeichneten Inhalte werden nicht in ungenauer, unangemessener oder irreführender Weise verwendet. Mainstay wird Ihre aufgezeichneten Inhalte nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte verkaufen. Sie erklären sich damit einverstanden, in Ihren aufgezeichneten Inhalten nur das zu zeigen oder auszuführen, was Sie sich in Bezug auf Bewegungen und Aktivitäten körperlich zutrauen, und entbinden Mainstay von jeglicher Haftung oder jeglichem Schaden, die bzw. der aus den aufgezeichneten Inhalten resultieren könnte. Sie verstehen, dass Mainstay ein Hersteller von Medizinprodukten ist und Ihre aufgezeichneten Inhalte nicht auf klinische Probleme oder Bedenken hin überprüfen kann. Bitte wenden Sie sich bei Fragen, Problemen oder Bedenken an Ihren Dienstleister (und wählen Sie in Notfällen selbstverständlich den Notruf 112).

Ich habe die obigen Angaben gelesen und stimme dieser Ermächtigung zu. Diese Ermächtigung ist für einen Zeitraum von fünf (5) Jahren gültig. Sie können sie jedoch jederzeit durch schriftliche Mitteilung an Mainstay widerrufen. Sie verstehen, dass Sie für diese Ermächtigung keine Entschädigung erhalten werden. Ihr Einverständnis zur Weitergabe von aufgezeichneten Inhalten ist vollkommen freiwillig, und Sie können die Unterzeichnung dieser Ermächtigung verweigern, ohne dass Ihnen dadurch Nachteile für Ihre Gesundheitsleistungen oder die ReActiv8-Therapie entstehen.

Implantationsdatum

Implantationsart

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